食疗秘方 手术技巧：分享一种腓骨肌腱滑脱症技巧，图文并茂！

　　

腓骨肌上支持带撕脱可能发生在足部和踝关节内翻和背屈损伤后，同时腓肌腱强烈收缩，这将导致腓骨肌腱半脱位出腓骨沟，导致肌腱功能障碍。

JBJS发表的一篇文章中，作者发现了一个新的亚组患者，这些患者的肌腱在腓骨沟内的鞘内半脱位，位于原本完整的支持带下方。动态超声评估证实了这种情况，这与腓骨肌腱损伤和动态功能障碍的手术结果密切相关。半脱位和鞘内半脱位对非手术治疗反应不佳，但可以通过使用Zoellner和Clancy在1979年描述的初始沟槽加深程序的修改来纠正。

| 腓肌腱鞘内半脱位

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图源于：Steven M, Raikin,Ilan, Elias,Levon N, Nazarian,Intrasheath subluxation of the peroneal tendons.[J] .J Bone Joint Surg Am, 2008, 90:992-999.

A型：没有腓肌腱撕裂，肌腱会暂时改变其相对位置（腓骨长肌腱位于腓骨短肌腱深处）。

B型：腓骨长半脱位通过腓骨短肌腱的纵向撕裂

注:两种情况都能导致腓骨区域的重复性疼痛，可以通过动态超声检查或MRI来确诊。

手术步骤

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患者取侧卧位，在大腿上止血带。

取外踝后方纵切口约6 cm依次切开，腓骨外后缘骨膜下锐性剥离腓骨肌腱鞘和SPR，显露腓骨长短肌腱及腓骨沟。

设计长约2～3 cm、宽约6～8 mm骨窗，使用微型摆锯沿腓骨肌间沟外侧缘纵形锯开骨皮质，并截断腓骨近远端骨皮质，以内侧骨皮质为轴。

“翻书样”掀开骨窗，刮匙刮除骨槽内约5～6 mm深的松质骨后，“闭书样”复位骨窗，还纳腓骨长短肌腱，并使腓骨肌腱能够顺利滑动，而无阻挡。

将剥离的SPR腓骨侧重新重建缝合于外踝后缘，并将SPR残端与腓骨剥离处的骨膜加强缝合。

手术技术

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①术前准备：

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该手术在区域麻醉或全身麻醉下。我们更倾向于使用喉罩进行全身麻醉，并辅以腘神经阻滞麻醉下来控制术后疼痛。患者取侧卧位，在大腿上止血带。

②手术入路：

腓骨后外侧入路：在腓骨的正后方根据腓骨肌腱的走行上做一个弧形切口，延伸至其腓骨尖的远端，中心位于腓骨沟的水平。切口长约8cm，安全地位于腓肠神经后部和腓浅神经前部之间的平面（图1）。

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图1脚踝的侧面视图，标出了腓骨（虚线）和腓骨肌腱（蓝色实线）。切口（黑色实线）沿着腓肌腱的路径在腓骨后缘延伸。

③显露腓骨肌上支持带及腓骨肌腱

继续解剖至腓上支持带。检查支持带是否有撕裂、拉伸引起的膨胀或腓骨外侧插入处的撕脱，如真正的腓骨半脱位（图2）所示。

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图2在鞘外（标准）腓骨半脱位中，腓骨支持带从腓骨上抬起，腓骨肌腱位于该囊内，脱离其自然凹槽。

然后，将支持带从腓骨后部切下，留下一个1mm宽的支持带，保留在腓骨骨膜上，以便以后重新附着（图3）。

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图3切开支持带，留下1mm的支持带组织边缘仍附着在腓骨上，这稍后用于增强修复。

显露并在肌腱鞘内检查腓骨肌腱，并根据需要进行肌腱切除术。腓骨肌腱（通常是腓骨短肌）撕裂，如B型鞘内半脱位（图4-A）所示，通过缝合和修复2-0不可吸收缝线使肌腱管状化来解决（图4-B）。如果发现腓骨短肌腱的远端肌腹延伸到腓骨沟区域，应通过锋利的解剖将其修剪回去，以免增加沟内容物的体积。

检查是否存在第4腓骨肌腱或腓骨短肌低位肌腹，如果存在，可将副腓骨肌腱切除或将腓骨短肌低位肌腹切除一部分。

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图4。B型鞘内半脱位。4-A腓骨长肌腱半脱位通过腓骨短肌腱的纵向撕裂，伴有踝关节外翻和背屈。4-B腓骨短肌腱内的撕裂管束化连续缝合修复。

接下来，检查并评估腓骨肌腱沟。肌腱在腓骨沟的纤维骨底上延伸。虽然它通常是一个凹面，但在肌腱半脱位的患者中，它通常是平的，甚至是凸面（图5），这可能是导致半脱位的一个因素。

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图5在该T1加权轴向磁共振成像研究中，腓骨肌腱位于腓骨后方。然而，请注意，请注意，这位患者的腓骨沟(箭头)呈凸度，并伴有腓骨肌腱动态滑脱运动，属于A型鞘内半脱位。

④腓骨远端后方截骨制备活门

肌腱被牵拉腓骨后方并受到保护，显露腓骨沟。用骨刀自腓骨后外侧缘掀起腓骨沟区的软骨面进行截骨（图6），仍保留其在最内侧缘的附着，制作一个皮质骨膜瓣“活门”，以保持骨片的稳定性和血运。

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图6用骨刀自腓骨后外侧缘截骨。

沿远段腓骨的后内侧面及外踝做一个3cm×1cm的皮质骨膜瓣，使其后内缘与腓骨相连，作为铰链，露出下面的松质骨（图7）。

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图7掀起骨瓣活门，暴露出下面的松质骨。

⑤去除腓骨活门下松质骨

皮质骨膜瓣与腓骨肌腱一起向后牵拉，于后内侧合页处掀开活门，使用3mm的圆形刮匙刮去腓骨后侧面的松质骨，加深腓骨沟，（图8）

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图8使用3mm的圆形刮匙刮除松质骨来加深腓沟。

从腓骨主体去除7至9mm的下层松质骨，形成一个凹面（图9），肌腱可以被替换到其中。

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图9移除7至9mm的松质骨以充分加深凹槽。

⑥腓骨沟加深

然后，再把皮质骨膜瓣活门复位至加深的腓骨沟内，使用打击器将皮质骨膜瓣打压，形成一个光滑而加深的骨板，肌腱可以在其上滑动（图10）。

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图10使用打击器将皮质骨膜瓣复位后轻轻地敲击来加深腓骨沟。

⑦修复腓骨肌上支持带

利用0.062英寸（1.57毫米）克氏针沿加深腓骨远端后外侧缘钻孔，创建一排小钻孔（通常为三个或四个）（图11）。这些孔位于距离腓骨边缘3至4毫米处，以防止在缝合和打结过程中骨折。技术提示是在钻孔后插入手术标记笔的尖端来标记钻孔，否则在试图通过缝合线时可能很难定位钻孔。

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图11沿着加深槽顶部的前边缘钻了四个钻孔。

然后将腓骨肌腱缩回到更深的沟槽中。在支持带修复之前，踝关节被动外旋，应观察肌腱是否平稳滑动，而不会脱离沟槽或相互重叠。

然后，使用2-0非吸收性编织缝合线，通过这些钻孔将腓骨肌上支持带重新固定至腓骨后外侧（图12）。

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图12 用不可吸收的缝合线将腓支持带重新附着到腓骨后外侧。

这使得腓骨皮质瓣能够最佳地愈合到原始骨表面，覆盖粗糙的腓骨前缘，并以重叠缝合的方式重新修复腓骨支持带，从而将腓骨肌腱牢牢地固定在凹槽内。缝合线从骨外表面穿过钻孔和支持带组织。然后将缝合线向远端移动，并通过支持带和相邻的钻孔反向。在所有缝合线沿钻孔线穿过之前（允许随时直接观察肌腱并防止意外肌腱捕获），不进行缝合（图13-A和13-B）。

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图13-A全部安置好缝合线后，它们用于将支持带向下拉到前边缘下方以重新打结。

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图13-B是显示使用“重叠缝合”修复附着在腓骨沟的前面深层下的腓骨肌上支持带的示意图。

然后，将支持带拉到前缘下方的位置，并在缝合线的同时将其固定到位。然后，将之前保留的支持带和骨膜向后推进，并以重叠缝合到后部修复的腓骨上的支持带（图14-A和14-B），

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图14-A当鞘打开时，保持附着在腓骨上的支持带边缘被移动并以复绕配置修复回重建的支持带，形成双排修复。

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图14-B是显示加深的腓骨沟的横截面的示意图，其中腓骨肌腱复位，支持带在凹槽顶部修复。

通过创建双排修复来增强支持带的再附着。这是使用2-0不可吸收的编织缝合线进行的，再次注意避免无意中缝合到下面的肌腱。再次通过被动踝关节外旋来测试腓滑动运动。使用4-0可吸收皮下缝合线和皮肤钉进行标准皮肤闭合。

⑧术后护理

患者保持六周不负重，但屈曲两周后开始踝关节在矢状面上的伸展运动，以允许腓肌腱的滑动运动。六周后，患者可以在为防止踝关节外翻、背屈和外旋而设计的支架中承受耐受的重量。术后六周也开始进行物理治疗，以加强腓骨和本体感觉训练（不使用支架）。12周后停止使用支架，允许进行不受限制的活动。

声明：本文仅供医学专业人士阅读参考，不代表骨今中外平台观点，希望大家理性判断，有针对性地应用。

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