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秘籍屋 第二十八章 乳头肌起源室性心律失常

发布日期:2025-01-12 09:13    点击次数:152

  

一、乳头肌解剖

(一)左室乳头肌解剖

左心室有两组乳头肌(Papillary Muscle, PM),即前外侧乳头肌(AnterolateralAPM)和后后内侧乳 头肌(PosteromedialPPM),分别发出腱索牵拉于二尖瓣前叶和后叶的游离壁侧及间隔侧(图28-1A,图 28-lB)o两组乳头肌走行几乎与左心室长轴平行,APM与PPM呈一定的上、下关系。前外侧后内侧

乳头肌呈条索状,大体可分为三部分:附着于心室壁的根部、发出腱索的腱索端及二者之间的体部。同一个体,前外侧乳头肌根部附着点更靠游离壁侧,后内侧乳头肌靠近室间隔,后者在少数人几乎贴于 间隔。无论是前外侧乳头肌还是后内侧乳头肌,通常分为两支,有些人两支起源于同一根部、另外一些 人两支由不同的根部发出。前外侧乳头肌接受前降支和回旋支的双重供血,后内侧乳头肌仅接受右冠状 动脉或回旋支的单支供血。左侧希浦氏系统在乳头肌分布密集而丰富。

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图28.1A

(图注):左图示后内侧乳头肌,右图示前外侧乳头肌(引自Enriquez A等)

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图 28-1B

(图注):心腔内超声左室长轴切面,左图箭头示前外侧乳头肌,右图箭头示后内侧乳头肌

图28-1左室乳头肌大体解剖

(二)右室乳头肌解剖

在右心室,室上脊向下延续为隔缘肉柱,隔缘肉柱中远段横跨室间隔及游离壁的部分为节制束 (ModeratorBand)。因此,本质上节制束为隔缘肉柱的一部分。右室乳头肌有三组,分别为隔侧乳头肌、 前乳头肌、后乳头肌。隔侧乳头肌起始于隔缘肉柱开始段、发出腱索至三尖瓣的隔瓣及前瓣,前乳头肌 连于节制束,发出腱索至三尖瓣前瓣及后瓣,后乳头肌由右心室基底部发出,其腱索连于三尖瓣后瓣(图 28-2 )。

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图28-2右室乳头肌大体解剖

图注:右室乳头肌大体解剖,图中*代表节制束(引自S. Yen Ho等)

二、心电图特征

左室乳头肌起源室性心律失常总体上与左前分支、左后分支起源室速心电图相似、但不相同:(1) VI呈右束支阻滞型,多为“兔耳征”;(2)前外侧乳头肌起源时下壁导联主波多向上,但受前外侧乳头肌 位置高低及心脏是否垂位的影响,有时下壁导联可出现S波甚至主波完全向下,这在II导联最常见;(3) 后内侧乳头肌起源时下壁导联主波多向下。由于乳头肌基底底部与心室游离壁连接处靠近心尖,所以V6 导联主波总是向下、呈rS型。

右室乳头肌起源时,呈左束支阻滞型。隔侧乳头肌起源时,下壁导联主波多向上;前乳头肌由于附 着于节制束,心电图与后者难以区分,下壁导联变化较大,主波可以向上、也可以向下;后乳头肌起源 时,下壁导联主波多向下。与三尖瓣环起源的室性心律失常不同(图28-3A),前乳头肌及节制束起源的 室性心律失常胸前导联下降支斜率较大,V6导联波幅较低(图28-3B)。

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图 28-3A

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图 28-3B

图28-3三尖瓣环起源室性早搏(图28-3B)与右室节制束起源室性早搏(图28-3A)

三、电生理特性

左室乳头肌的电生理特性:(1)瓣环侧的绝缘性。其瓣环侧通过腱索与二尖瓣瓣叶相连,后者是纤 维结缔组织,不具有传导特性,因此这一侧是绝缘的。(2)前向激动的传导出口相同。乳头肌内的激动 仅通过其基底部附着部前向传导激动心室壁,前向传导出口相同(图28.4左)。上述特性对于标测乳头肌 心律失常具有重要意义:首先,沿乳头肌起搏时,由于前向出口相似,可产生相同的心电图(图28-5)。 因此,起搏标测不适用于左室乳头肌,相反通过激动标测寻找最早靶点很重要。同理,沿乳头肌操作时, 可机械刺激出与临床心律失常相似的心电图,此时可被误认为是临床心律失常而进行消融。其次,通过 比较乳头肌基底部激动时间可初步锁定心律失常起源的乳头肌。需要注意的是,个别病例中,乳头肌之 间,或者乳头肌中部与心室壁之间存在额外的肌小梁连接,这些连接会引起体表心电图的不典型性,同时会影响标测靶点的判断,在临床标测过程中需要注意。

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图28-4乳头肌传导特性

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对于右侧乳头肌系统,节制束如同桥梁横跨室间隔和游离壁。因此,起源于此的心律失常,激动同 时传向间隔侧及游离壁,右室同步能力超过三尖瓣环、游离壁及间隔侧起源的室性心律失常。

四、标测及消融

乳头肌是突出于心腔内的结构,难以通过X线透视造影和常规三维标测系统定位。目前,心腔内超 声是定位乳头肌及指导标测的最佳工具。因此,理解心腔内超声解剖及学会如何采用心腔内超声实现心 室重建是标测消融的重要环节。

(一)心室重建

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超声的扇面特性决定了如何利用其视角认识心脏解剖。一般情况下,通过长轴、短轴的“十'字交叉 的互补扇面完成心室重建。右室长轴呈上、下方向,右室短轴为肺动脉瓣至右心室底部的横断面(图 28-6A)o

右室重建:右室重建先长轴、后短轴,右室长轴在右房内获取(图28-6B),右室短轴需超声导管进 入右心室内获取(图28-6C)。

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图28-6B

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图 28-6C

图28-6三维超声重建右心室

左室短轴为自左室顶部至左室底部的横切面,左室长轴为二尖瓣环至左室心尖的的纵切面(图 28-7A)。

左室重建:因为左室重建需超声导管进入右心室内,所以左室重建在右室重建之后完成。左室重建 先短轴、后长轴(图28-7B, C)。

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图 28-7B

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图 28-7C

图28-7 采用三维超声重建左心室

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(二)标测

需要在心律失常发作时标测。对于左室后内侧乳头肌,除非动脉血管迂曲,最好采用经主动脉逆行途径(图28-8),因为穿间隔顺行标测时距离较远,导管到位困难(在垂位心时尤其明显);前外侧乳头 肌亦首选主动脉逆行途径标测,因标测导管到位相对简单,当标测提示心律失常可能起源于前外侧乳头 肌近心室壁侧时,因导管难以到位,可采用穿刺房间隔顺行标测,此时往往需要借助可控弯鞘管支撑以 保证导管的稳定性(图28-9)。

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图28-8左室后内侧乳头肌的标测及消融

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图28-9左室前外侧乳头肌的标测及消融

右室乳头肌的标测通常需要长鞘支撑才能保持导管稳定。标测时见局部靶点图V波前多有右束支电 位,此为理想靶点图的特征之一(图28-10)。

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图28-10 右室乳头肌心律失常的标测及消融

(三) 鉴别诊断

右室乳头肌起源的室性心律失常需要与右室其它部位起源的心律失常鉴别,比如右室节制束起源的 心律失常可能与三尖瓣环起源的心律失常QRS在各导联主波方向相同、形态近似,但是节制束起源的 QRS波更窄,胸前导联下降支斜率更大。因此,遇到类似心电图时,不可先入为主,术中广泛部位标测 不难区分。

左室前外侧乳头肌起源的室性心律失常需要与左前分支起源的室速鉴别,后内侧乳头肌起源的需要 与左后分支室速鉴别。尤其对起源于乳头肌希浦氏系统的室性心律失常,在左室间隔面左前、左后分支 区域也可以记录到P-V间期固定的情况,易被误认为左后分支或者左前分支本身起源的室速而进行消融。 此时,进一步标测容易鉴别:最早激动点多不在间隔面分支区域,而在乳头肌。

(四) 消融

标测到最早靶点后,最好采用盐水灌注导管消融,功率多为35瓦以上,预设温度35至40度之间。 笔者经验表明,多数乳头肌起源室性心律失常位置表浅,贴靠压力太大不易太大,否则导管容易滑落, 而且易机械刺激出早搏。精确标测到最早靶点是成功消融的关键,避免大面积广泛的盲目放电消融。成 功靶点图多可以看到位于局部V波之前的乳头肌电位或者类似P电位。

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