中医奥秘 冯世纶教授医案：20年头痛，一朝愈

　　

郭某某，女，53岁，2024年6月1日初诊。

主诉：经期后头痛、头木20余年。

现病史：患者自述20余年来，每逢经期结束后开始出现阵发性头痛，此次发作还伴有头皮麻木，月经后1周均头痛，劳累时头痛症状加重。自幼以来经常出现一过性晕厥，全身出冷汗，晕厥时心、脑电图未发现问题，无恶心呕吐，无心悸头晕。头颅CT示上额窦炎，曾服药物治疗无效。

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刻下症见：半月前感冒时鼻塞流清涕明显，现仍时有鼻塞鼻干，偶流黄涕，偶咳嗽，咳少量黄痰，汗出多，后半夜盗汗，胸前后背易汗出，常太息。胃怕凉，泛酸，食辛辣后胃痛。晨起口苦，无口干，不爱喝水。胃口一般，喜素食，厌食鱼肉，吃后胃胀明显。大便干硬，1-2日一行，小便正常。手脚凉，眠差，醒后不易入睡。月经量大，10天才能干净，伴血块。苔白腻，脉沉细弦。

辨六经：少阳阳明太阴合病。

辨方证：小柴胡合豆归散加薏酱苓术朴桔汤证

柴胡12g  黄芩10g  姜半夏30g  党参10g

炙甘草6g  厚朴10g 生薏仁30g  败酱草18g

桔梗10g   茯苓12g 生白术18g 赤小豆15g

当归10g  自加生姜3片，大枣4枚，7剂。

按语：经期后头痛，有明显的周期性，并经常鼻塞、咳嗽、但没有恶风怕冷之明显表证，结合口苦、常太息，辨病位为半表半里，机体欲借助诸脏腑良能及孔窍驱邪外出；易汗出，盗汗，泛酸，大便干硬，黄涕、黄痰，说明邪已化热，辨为阳明里热；另一方面胃怕凉，胃纳一般，肉食胃胀，还存在里虚的问题，辨为太阴；不爱喝水、手脚凉、苔白腻，为“水毒”；月经量大，经期延长，伴血块，为“血毒”。综上，定六经为少阳阳明太阴合病。治疗当和解少阳，兼清阳明，辨方证以小柴胡汤和解少阳，加茯苓、白术、厚朴加强祛饮；因流黄涕及黄痰，加薏仁、败酱清解阳明里热，配合桔梗利咽排脓；经期延长量多、伴血块，合用赤豆当归散养血利湿。

2024年7月13日二诊：患者说“回家后坚持服药2周，疗效特别好，困扰她20余年的头痛，就这么消失了，感觉非常轻松。此次经期后未再出现头痛、头木的症状，一过性晕厥也没再发作”。鼻塞流涕已，咳嗽黄痰已，吃鱼肉后胃胀消失，仍腿怕凉，但较前改善一些，睡眠较前改善，近半月大便粘，2-3天一次，善太息好多了，盗汗已，晨起感觉胃部凉，晨起口苦改善，喝中药期间有几天出现口中铜臭味。月经量正常（以前经量多），血块减少，无痛经。舌淡苔白，脉细。

辨六经：太阳阳明太阴合病

辨方证：桂甘龙牡加苓术夏陈桔汤证

桂枝10g  炙甘草6g  生龙牡各15g  

茯苓15g  姜半夏30g 陈皮30g

桔梗10g  生白术18g，7剂。

按：二诊头痛、头木已，鼻塞流涕已，咳嗽黄痰已，胃胀及盗汗已，但仍有腿怕凉，为表未解之太阳证；胃凉、大便粘，乃里阴证；眠差、口中铜臭味，为里热或水饮化热之里阳证，此次已无半表半里证，故辨六经为太阳阳明太阴合病夹饮，治疗当解表清热兼祛饮，辨方证为桂甘龙牡汤证，加苓术夏利湿祛饮，因口中异味加陈皮。

2024年8月31日三诊：病人非常开心，诉经期后再无头疼，口中铜臭味也消失了。胃部凉及痞满均消失，胃口及睡眠都非常好了。目前主要是容易觉得憋气，善太息，汗出不多，偶有心慌，胸闷，气短，口中和。苔白腻，脉沉细。

辨六经：太阳太阴合病

辨方证：苓桂术甘合橘枳姜加夏汤证

桂枝18g   茯苓15g  生白术18g  炙甘草6g

姜半夏30g 枳实10g  陈皮30g   自加生姜3片 

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7剂，水煎服，一日两次，日1剂。

按：此次间隔1月余再次来诊，诸多症状明显好转，欢喜之情溢于言表。目前心慌、胸闷、气短、自觉憋气及善太息，均为里饮重并有气上冲的典型表证，辨六经为太阳太阴合病，辨方证为苓桂术甘汤解表利饮，合橘枳姜汤化痰理气，以治胸中气塞、短气，更加半夏增强化痰饮之力。

〖答疑解惑〗

请教：首诊用的小柴胡汤，可不可以加解表药？

老师：第一诊里头没有解表药，少阳阳明合病，太阳病证据不太足，有盗汗，少阳也可以盗汗，后半夜盗汗是半表半里的热，败酱草、生薏仁治疗半表半里的热，还是半表半里吧！不要太阳了，少阳阳明太阴合病这样合理一点，有口苦有半表半里小柴胡汤证，实际也有阳明，阳明败酱草、生薏仁可以。

请教：首诊加厚朴的用意是什么？

老师：加厚朴就是化痰的，降逆化痰，不是解表的。它治胃胀的作用，还有治化痰的作用，原先有胃脘胀，吃鱼肉以后有胃脘胀，消胀的。（流黄涕）这是老毛病，现在没顾着，要是顾着用点赤豆当归呀，照顾一点也可以，但是这个目前来说有急性病，先按急性病治，可以不管他。赤豆当归也利湿排脓了，流黄涕中医说有饮有痰，利湿排脓的作用，鼻流清涕有时不按表，就是半表半里也有这种情况，半表半里就行了，治疗的时候不用解表的。

〖临证体会〗

本案的难点在首诊，其症状反应非常有迷惑性，头痛、鼻塞、流涕、咳嗽在绝大多数情况下，我们都会认为存在明显的表证，根据以往的经验，有鼻塞还是麻黄剂效果最好。我们见过老师治疗此类鼻窦炎引起的头痛，常遭遇的方证是大青龙减麻黄汤证。诊余老师曾讲过一个案例：一位北京的高三同学，成绩非常优秀，准备报考清华北大，但就是鼻窦炎引起头痛缠绵难愈，严重影响其复习备考。经介绍请老师诊治，用的就是大青龙汤思路，困扰多年的顽疾竟然治愈了，以至于最后放弃清华北大，就读的北中医。本案也是鼻窦炎，顽固的头痛伴有鼻塞流涕，为何不辨为太阳阳明合病，而辨为少阳阳明合病呢？经方治病根据患症状反应，不是专病专方，不是辨病因。先辨六经，如果辨六经不准确，方证就不准确，直接影响疗效。

首先我们要知道，经方辨证论治的实质是：于患病人体一般的规律反应的基础上适应整体，讲求疾病的通治方法。单纯根据头痛鼻塞流涕，并不能确定其就是表阳证，还要根据其他症状整体判断，仔细分析首诊症状反应，并没有恶寒、怕风怕冷等的症状，而该患者的头痛主要表现为经期结束后才发作的头痛，有典型的周期性，加上流涕、口苦、善太息等症状，表明机体欲借诸脏器的协力作用，通过诸孔窍来祛除病邪，为病位在半表半里。所以从整体症状反应上，少阳证就能覆盖绝大部分症状。因此，老师认为此次患者症状反应太阳证的证据并不充分，辨为少阳阳明太阴合病。

其次，少阳病的治则。在《伤寒论》第264条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”。第265条“伤寒，脉弦细。头痛发热者，属少阳，少阳不可发汗，发汗则谵语”。由这两条可知，半表半里阳证的治则：禁汗、吐、下，用和法，其典型代表方为小柴胡汤，旨在扶正祛邪，扶正者健胃益气，以治血弱气尽腠理开；祛邪者，祛除半表半里邪热。本案方中的党参、姜枣草即是扶正，针对食后腹胀等太阴证，加茯苓、白术、厚朴加强祛饮；因流黄涕及黄痰，加薏仁、败酱清解阳明里热，配合桔梗利咽排脓；经期延长量多、伴血块，合用赤豆当归散，养血利湿，诸药合用，取得显著疗效。

我们学习经方要重视条文，但是不能拘泥于条文，死于句下，要透过文字参悟条文记载每一个症状背后的八纲概念。除了经典原文，还要掌握方剂的药物组成、剂量、煎服法，名家经验等等，只有烂熟于心，才能信手拈来。很多人说经方没有理论，这就是经方医学的理论，不论其因，而论其证，辨六经、析八纲、辨方证，八纲理论贯穿始终。

此头痛病案，如若按照脏腑经络辨证，一定会根据头部经络循行归属，选用祛风通络止头痛之要药：如白芷、藁本、防风等，针对头木的情况，还得合用活血通络之品等，主要针对病因治疗。而冯老通过六经八纲辨证，不管什么部位的头痛，只要方证对应，不用任何归经祛风药，也不需要加用止头痛的专药，诸症得到明显改善，获得非常满意的疗效。此案再次验证经方理论的科学性。

（整理者：牛婧，余永波，吴灿，苗志学）

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